株式会社オルグ　御中

下記申請内容の通り、保有個人データの開示等の請求申請を致します。

　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　

請求日付（記入日）

１．本人　　２．代理人（本人との続柄：　　　　）※どちらかに○をして下さい。

請求者
（回答の返送先）

ﾌﾘｶﾞﾅ　 
　

氏名　 
　

郵便番号／住所　

電話番号

ﾌﾘｶﾞﾅ　 
　

対象者の氏名　 
　

代理請求の場合

請求の内容
※いずれかに○をつけて下さい。

１．	利用目的の通知　※保有個人データの利用の目的をお知らせします。
※住所や電話番号など指定の項目があれば記入願います。
　　　

２．開示　※保有個人データの内容をお知らせします。
※住所や電話番号など指定の項目や開示方法について電磁的記録などのご希望があれば記入願います。

３．訂正・追加・削除　※訂正。追加、または削除する内容（項目）を記載願います。（別紙でも結構です。）

４．利用停止　　　　

５．消去　　　　

	

６．第三者提供の停止　　　　

７．第三者提供記録　　　　

請求申請の理由

※請求申請を行なおうと思われたきっかけ（当社からのメールの氏名が間違っていたなど）をお願いします。

委任状
　私は、本書類の内容に間違いがないことを確認し、本書類に記載の代理人に請求申請を委任致します。

年　　　　月　　　　日　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住　所

※法定代理人以外の委任による代理人請求申請の場合は、当委任状に本人直筆の署名・捺印をお願い致します。

受付担当

受付№

受付日

当社使用欄

備考